Demande d’adhésion 2017-2018!

Voici la feuille d’inscription pour la demande d’adhésion de votre enfant valide du 1er octobre 2017 au 31 août 2018 et est obligatoire pour toute participation aux activités.

Les renseignements demandés ci-dessous sont importants afin de compléter nos dossiers et d’assurer une meilleure sécurité pour votre enfant.

Identification de l'enfant

Nom (*)

Prénom (*)

Fille Garçon

Date de naissance (*)

Numéro assurance maladie (*)

Expiration de la carte (*) Date d'expiration de la carte

Adresse de l'enfant

Adresse (*) Numéro (*)

Rue (*)

Appartement

Ville (*)

Code Postal (*)

Téléphone de la maison (*)

	Nom	Courriel	Cell	Tel Travail
Mère	Nom de la mère	Courriel de la mère	Numéro de téléphone celullaire de la mère	Numéro de téléphone du travail de la mère
Père	Nom du père	Courriel du père	Numéro de téléphone celullaire de la père	Numéro de téléphone du travail de la père

Lieu de naissance des parents

Langue(s) parlée(s) à la maison

École fréquenté

École

Autre

Numéro de classe

Nom du professeur

Niveau

Fiche médicale

Cette fiche est importante. Elle nous permet d'assurer un séjour sécuritaire aux enfants et de connaître quelle attention particulière leur apporter.

Votre enfant souffre-t-il d'une maladie quelconque ? D'allergies ? Si oui, nommer-la et indiquer s'il y a des médicaments à prendre ainsi que la posologie *()**	Oui Non Décrivez
A t'il besoin d'une attention particulière au niveau du comportement ? Si oui, laquelle ? *()**	Oui Non Décrivez
Votre enfant doit-il suivre une alimentation particulière? Si oui, laquelle (par exemple, pas de porc) ? *()**	Oui Non Décrivez

Personne à contacter en cas d'urgence (autre que le père ou la mère)

Nom de la personne (*)

Téléphone (*)

Lien avec l'enfant (*)

Autorisation et libération

Je, soussigné(e), déclare que l’enfant ci-haut nommé est un enfant mineur et est sous ma responsabilité légale.
Je, soussigné(e), déclare que je suis pleinement conscient(e) des risques et périls inhérents aux activités, que j’accepte les dispositions relatives à la surveillance et que j’autorise l’enfant ci-haut nommé à participer aux activités.
POUR LES CAS D’URGENCE MÉDICALE. Toutes décisions quant aux soins médicaux prodigués à mon enfant me seront communiquées dans les plus brefs délais afin d’obtenir mon accord. Dans l’éventualité ou il serait impossible pour le responsable de me joindre, je l’autorise à intervenir en mon nom. De plus, en cas d’urgence grave, j’autorise le médecin traitant à effectuer tout traitement médical dans le but de soigner ou de sauver la vie de mon enfant.
Je, soussigné(e), autorise le Carrefour des 6-12 à photographier, ou à filmer, à l’occasion, mon enfant dans le cadre de leurs activités. Les photographies seront utilisées pour les albums souvenirs ainsi que pour faire la promotion de notre organisme auprès des bailleurs de fonds.
Je m’engage, en tant que parent, à m’assurer que l’enfant arrive à l’heure aux activités. Je m’assure de venir le rechercher à l’heure à laquelle l’activité prend fin. Je prendrai les dispositions nécessaires pour respecter mon engagement, sinon j’accepte de payer les frais de 5.00$ (cinq dollars) par 15 (quinze) minutes de retard.
Il y a remboursement UNIQUEMENT lorsque le Carrefour annule ses activités.